| Условная датировка ед. хр. | 1721-1723 |
| Дата написания документа (в начале текста) | 1722-02-00 |
| Аутентичная именная формула | Василей Самсонов сын Дернов |
| Идентификация автора документа, записанная писцом (интитуляция) | Города Вязьмы отставной рейтар |
| Начало службы (фрагменты текста документа) | |
| Возраст (кратко, перевод на арабские цифры) | 77 |
| Наличие личной подписи автора сказки | утч. |
| Примечания | |
| Выходные архивные данные документа | РГАДА. Ф. 286. Оп. 1. Д. 13. |
| Номер листа начала документа | 331 |